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Recherche en bref : Lignes directrices canadiennes sur la prescription d’un traitement par agonistes opioïdes : inégalités dans l’obtention de doses à emporter

Ce qu’il faut savoir

Un traitement par agonistes opioïdes (TAO), une option thérapeutique efficace pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO), est souvent administré quotidiennement sous surveillance. Dans ces conditions, il est difficile pour les patients d’entamer un tel traitement et de le poursuivre. Des doses à emporter représentent une bonne solution de remplacement à un TAO quotidien. Il existe d’ailleurs des lignes directrices canadiennes pour le traitement du trouble lié à l’usage d'opioïdes qui posent les critères d’admissibilité à des doses à emporter. Or, les prescripteurs d’un TAO peuvent toujours exercer leur jugement clinique pour décider si une personne peut recevoir des doses à emporter. L’équipe de recherche a mené une étude comparative sur les différentes lignes directrices relatives au TAO et sur les caractéristiques des patients susceptibles d’influer sur la décision des prescripteurs concernant l’attribution de doses à emporter. Elle a effectué un examen méthodique des travaux de recherche publiés afin de trouver les études qui comparaient les caractéristiques des personnes suivant un TAO qui avaient ou n’avaient pas eu accès à des doses à emporter. Elle a ensuite étudié toutes les lignes directrices nationales et provinciales en matière de TAO. L’équipe de recherche a constaté que les lignes directrices actuelles pour le TAO participent probablement à des inégalités dans l’accès à des doses à emporter. Ainsi, toutes les lignes directrices comportant des critères concernant les doses à emporter exigent que les patients aient atteint un état de « stabilité », mais elles définissent différemment ce terme.

Objet de la recherche

Le trouble lié à l’usage d’opioïdes est une maladie chronique complexe. Souvent, les personnes présentant ce trouble font des rechutes, suivies de rémissions, ce qui a pour effet d’augmenter les risques de maladie ou de décès. Au Canada, les lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge d’un TUO privilégient comme norme de soin la prescription d’un TAO.

En général, les personnes qui suivent un TAO doivent se rendre tous les jours à la pharmacie et prendre chaque dose sous la surveillance du personnel de l’officine. Toutefois, beaucoup ont du mal à le faire tous les jours pour diverses raisons. Résultat :  elles interrompent le TAO, voire ne le commencent jamais. Au Canada, il existe plusieurs lignes directrices nationales et provinciales pour la prise en charge d’un TUO. Selon la plupart d’entre elles, de deux à trois mois après la prise quotidienne sous surveillance d’une dose, la personne peut passer aux doses à emporter, ce qui lui permet de suivre son TAO chez elle, sans supervision.

Ces lignes directrices comprennent des critères d’admissibilité à l’utilisation de doses à emporter que les prescripteurs sont censés appliquer, mais chaque prescripteur a aussi la possibilité de prendre une décision à cet égard en fonction de son jugement clinique. Les décisions concernant les patients bénéficiant de doses à emporter peuvent ne pas être transparentes et des personnes susceptibles d’en bénéficier peuvent être empêchées d’y avoir accès, ce qui risque d’entraîner des iniquités. Pendant la pandémie de COVID-19, les lignes directrices pour la distribution de doses à emporter ont été assouplies, mais les critères d’admissibilité prêtaient encore plus à confusion, si bien que de nombreuses personnes éprouvaient toujours des difficultés à en obtenir.

Afin de déterminer s’il existe au Canada différents niveaux d’accès aux doses à emporter et si certaines caractéristiques individuelles pèsent sur la sélection des personnes qui en obtiennent, l’équipe de recherche a procédé à un examen méthodique des travaux de recherche publiés et des lignes directrices de pratique clinique relatives au TAO.

Méthode

L’équipe de recherche a examiné les études publiées pour comparer les caractéristiques des personnes qui avaient ou n’avaient pas eu accès à des doses à emporter. Elle a aussi étudié et résumé les lignes directrices canadiennes en vigueur concernant les personnes qui peuvent recevoir des doses à emporter dans le cadre d’un TAO.

Conclusions de la recherche

Cinquante-six lignes directrices et sept études de recherche répondaient aux critères de sélection de l’étude méthodique. Y figuraient des personnes dont l’âge, le sexe, la race/l’ethnicité, la situation matrimoniale, les conditions de logement, la situation professionnelle, les revenus dans leur quartier, le type et la quantité de drogue utilisée, la santé mentale, l’utilisation des services de santé et la durée du traitement étaient variés.

Dans toutes les lignes directrices comptant des critères concernant les doses à emporter figure la « stabilité », mais la définition du terme y varie. Le plus fréquemment, la « stabilité » est définie comme la capacité à garder en toute sécurité les doses à emporter. Les autres critères de stabilité les plus communs sont les suivants :

Les lignes directrices prévoient différents échéanciers avant qu’une personne puisse recevoir des doses à emporter. La plupart des lignes directrices suggèrent qu’après la prise de méthadone pendant deux à trois mois consécutifs et l’atteinte d’un état de stabilité, une dose supplémentaire à emporter peut être prescrite une fois par mois, jusqu’à un maximum de six par mois. En revanche, pour la buprénorphine/naloxone, certaines lignes directrices suggèrent que les patients reçoivent des doses à emporter dans les deux ou quatre semaines, et une dose supplémentaire toutes les deux à quatre semaines, jusqu'à un maximum de 13 semaines.

Certaines lignes directrices laissent les prescripteurs faire appel à leur jugement clinique pour prescrire des doses à emporter, alors que dans d’autres les critères sont plus stricts. Certaines provinces ont leurs propres lignes directrices, d’autres ont recours à d’autres lignes directrices. Dans quelques lignes directrices, les orientations existantes ont été reformulées, reprises ou réinterprétées. Il en résulte des différences subtiles ou des redondances dans les critères de toutes les lignes directrices.

D’après les conclusions de l’équipe de recherche, la distribution au Canada de doses à emporter dans le cadre d’un TAO n’est pas équitable, en raison principalement de l’incohérence des critères de stabilité dans les lignes directrices cliniques. L’équipe recommande de réaliser des recherches sur la manière dont les prises de décisions des prescripteurs sont susceptibles d’influencer les résultats des traitements et ceux relatifs à la sécurité. De plus, elle demande l’élaboration d’un cadre décisionnel comprenant des définitions claires des critères de stabilité et des instructions relatives au pouvoir discrétionnaire des prescripteurs.

Portée et limites de l’étude

L’équipe de recherche a relevé plusieurs limites à l’étude. Ainsi, la recherche de lignes directrices a été entreprise par une seule personne, et les recherches n'ont pas été saisies systématiquement ou soumises à un deuxième analyste indépendant. Elle a également souligné que la plupart des études passées en revue utilisaient différentes méthodes de recherche et portaient sur des échantillons de petite taille, ce qui a compliqué la comparaison des études ou la mise en évidence d’associations significatives communes entre elles.

Applications possibles

Selon l’équipe de recherche, concernant les doses à emporter, l’instauration d’un cadre décisionnel centré sur le client, axé sur l'équité et fondé sur des données probantes s’impose. Ce cadre devrait donner des définitions plus claires de la « stabilité » et comprendre pour les prescripteurs un outil d’aide à la décision prenant en compte les divers besoins des patients.

À propos de l’équipe de recherche

Cayley Russell1,2,3, Jenna Ashley1, Farihah Ali1,2, Nikki Bozinoff4,5, Kim Corace6,7,8, David C. Marsh9,10,11, Christopher Mushquash12, Jennifer Wyman5,13, Maria Zhang14,15, Shannon Lange1,3,4,16

  1. Institut de recherche en politiques de santé mentale, Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH), Toronto, Canada
  2. Pôle de l’Ontario, Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances, CAMH, Toronto, Ontario, Canada
  3. Institut des sciences médicales, Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada
  4. Institut de recherche en santé mentale de la famille Campbell, CAMH, Toronto, Ontario, Canada
  5. Département de médecine familiale et communautaire, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada
  6. Département de psychiatrie, Faculté de médecine, Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
  7. Programme de traitement de la toxicomanie et des troubles concomitants, Centre de santé mentale Royal Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
  8. Institut de recherche en santé mentale de l’Université d’Ottawa, Centre de santé mentale Royal Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
  9. Université de l’École de médecine du Nord de l’Ontario, Sudbury, Ontario, Canada
  10. Institut des sciences évaluatives cliniques du Nord, Sudbury, Ontario, Canada
  11. Institut de recherches d’Horizon Santé-Nord, Sudbury, Ontario, Canada
  12. Département de psychologie, Université Lakehead, Thunder Bay, Ontario, Canada
  13. Hôpital Women’s College, Toronto, Ontario, Canada
  14. Services pharmaceutiques, CAMH, Toronto, Ontario, Canada
  15. Faculté de pharmacie Leslie Dan, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada
  16. Département de psychiatrie, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada

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